Det här skiftet är viktigt, och i den här texten vill jag förklara varför. Jag vill också förklara varför vi på Funmed identifierar vår verksamhet med precisionshälsa och hur vi kan vara en drivande kraft i den här utvecklingen.
1. Det nuvarande paradigmet, evidensbaserad medicin, har flera begränsningar
För att förklara precisionshälsa måste vi förstå begreppet evidensbaserad medicin (EBM). Det infördes på bred front i sjukvården i början på 1990-talet, och sedan dess har den evidensbaserade medicinen tagit plats som det rådande paradigmet.
Grundtanken var att de behandlingar och riktlinjer som används i sjukvården ska vara vetenskapligt bevisade i kliniska studier, där den randomiserade, kontrollerade studien är högsta standard. Ett exempel är att man jämför behandling med ett läkemedel mot sockerpiller på två grupper med slumpmässigt utvalda deltagare. De fakta man får fram inom EBM har medfört ett tydligare underlag för val av behandling, och de evidensbaserade riktlinjerna spelar därför en central roll i styrningen av dagens hälso- och sjukvårdssystem.
Samtidigt har EBM fått utstå mycket kritik eftersom medicin inte är en matematisk eller statistisk vetenskap, utan till stor del bygger på förnuft, specifika kontexter för patientundersökning, narrativa tolkningar och klinisk praxis. (4-6)
Den evidensbaserade medicinen antar också att det finns fasta och verkliga data, ”fakta”, som kan jämföras. Kritikerna menar att det inte finns några objektiva fakta, varken i vetenskapen eller någon annanstans i betydelsen absoluta sanningar. Fakta är bara hypoteser med ett visst mått av bekräftelse. I en artikel som publicerades i British Medical Journal 2014, ”Evidence based medicine: a movement in crisis?”, lyfts ett antal problem med EBM fram. (7)
"Kvalitetsstämpeln" för bevis inom EBM har tagits över och missbrukas av egenintressen, t.ex. av stora läkemedelsbolag.
Bevisvolymen, särskilt för kliniska riktlinjer, har blivit så stor att den inte längre går att överblicka. Ett exempel visar att de 44 diagnoser man stötte på under ett dygns arbete på en akutmottagning innebar att man skulle behöva ta hänsyn till 3 679 sidor med nationella riktlinjer.
Även om ett läkemedel visar på statistiskt signifikanta effekter i stora studier kan det ha marginella effekter för den enskilda patienten.
Oflexibla regler, så kallade behandlingsalgoritmer, inom EBM kan ge en mekanisk och ledningsstyrd vård istället för en patientcentrerad vård.
Evidensbaserade riktlinjer går inte att anpassa till en patient med exempelvis komplex multisjuklighet och kan leda till polyfarmaci (behandling med många läkemedel) och ökad risk för läkemedelsbiverkningar.
Evidensbaserad medicin är dessutom varken uttalat orsaksorienterad eller preventiv till sin natur.
Forskning som bygger på randomiserade, kontrollerade studier tenderar att fokusera på specifika populationer. Problemet med det är att enskilda personer kan skilja sig avsevärt från gruppen. Och eftersom vissa populationer inte har undersökts historiskt (t.ex. etniskt ursprung, kön, ålder och samtidiga sjukdomar), är det sällan möjligt att dra generella slutsatser från de randomiserade, kontrollerade studierna. EBM är alltså inte individbaserat, utan bygger på medelvärden från olika grupper av människor.
Även om vi människor är lika på många sätt, är ingen av oss ett medelvärde. Därför har koncepten precisionsmedicin och precisionshälsa etablerats. Det första, precisionsmedicin, innebär att medicinsk behandling av en sjukdom skräddarsys efter den enskilda patientens egenskaper för att ge effektivast möjliga diagnostik- och behandlingsalternativ för den patienten och därmed förbättra vårdkvaliteten.
Det andra begreppet, precisionshälsa, är en utveckling av det första, och är bredare. Det inkluderar precisionsmedicin men också hälsoarbete som förekommer utanför läkarmottagningen eller sjukhuset – olika sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande aktiviteter som alla kan ägna sig åt på egen hand för att skydda sin hälsa (8).
2. Patienten ställer högre krav på vården och vill bli sedd som individ
En patient med migrän nöjer sig inte längre med att bara få ett symtomdämpande läkemedel, utan vill nu i större utsträckning förstå varför hen har fått migrän och helst göra något åt den bakomliggande orsaken.
Men även andra saker har förändrats.
Dagens patient har blivit mer självsäker och mindre benägen att blint följa vårdens riktlinjer som inte nödvändigtvis är relevanta för patienten eller dennes ambitioner. Istället söker man på internet och är beredd att pröva sig fram, till exempel med olika typer av kost- och livsstilsförändringar. Dagens patienter beter sig mer som konsumenter som förväntar sig att vårdtjänster ska levereras till dem i rätt tid, vara effektiva och anpassade efter just deras behov och ambitioner.
För att tillgodose detta krävs mer personliga interaktioner och individualiserad vård, vilket också erbjuder möjligheter för oss läkare att kräva att patienten deltar mer aktivt i sin vård och läkning. Detta kommer att förändra karaktären på relationen mellan patient och läkare. Bägge parter kommer att bli mer engagerade genom att patienten får ta mer plats och genom att relationen äger rum över längre tidsperioder.
En läkare inom precisionshälsa fyller också en ny viktig funktion som patientens vetenskapliga rådgivare i hälsofrågor. Men för att det ska kunna ske på bred front krävs det att våra läkare lär sig mer om livsstilsmedicin och nutrition. (9) En blivande läkare får idag bara 12,5 timmar näringslära på 5,5 års studier.(10,11)
3. Precisionshälsa är förebyggande, individualiserad hälsovård
På Funmed har vi bedrivit precisionshälsa sedan 2014. De arbetsmetoder som vi använder inom Funmeds verksamhet kan säkert te sig ovanliga för många som verkar inom dagens traditionella sjukvårdssystem. Vi förstår att läkarkollegor ifrågasätter att vi mäter så många biomarkörer hos varje patient.
Funmeds verksamhet måste ses i sitt sammanhang. Den största skillnaden mot traditionell sjukvård är att vi arbetar helt individualiserat med varje patient, i stället för att som brukligt använda interventioner som har bevisad effekt på gruppnivå mot en viss diagnos.
Med insikt om hur precisionshälsa fungerar kan man se fördelar med att skaffa sig en bred bild över utgångsläget, för att sedan fortsätta med regelbunden uppföljning. De labbmarkörer vi väljer att följa upp är ofta de som tidigare avvikit från det optimala, men valet styrs helt och hållet av vem patienten är, i vilken situation hen befinner sig och hur mönstret hos fynden ser ut.
I artikeln ”Precision Health: The Role of the Social and Behavioral Sciences in Advancing the Vision” skriver Hekler et al 2020: ”The vision for precision health … is the integration of phenotype, lifestyle and environmental factors, and genotype and other biomarkers to discover, design and deliver interventions for the prevention or management of disease symptoms.” (12)
Funmeds integrerade angreppssätt är således helt i linje med den vision för precisionshälsa som Hekler m.fl. presenterar. Nyttan av det förebyggande arbetet är uppenbar eftersom, som WHO konstaterar, ”de huvudsakliga orsakerna till kroniska sjukdomar är kända och om de eliminerades skulle minst 80 procent av all hjärtkärlsjukdom, stroke och typ 2-diabetes, liksom minst 40 procent av all cancer, kunna förebyggas.” (13)
Precisionshälsa är ett stort och ungt område och ingen har alla svaren, men det finns redan nu förhoppningar om att kunna spara både mycket lidande och pengar genom att stärka människors hälsa och bromsa de epigenetiska förändringar som sker när vi blir äldre. (14,15) Funmeds ambition är att med förstärkt dataanalys och AI kunna öka precisionen för omhändertagandet av varje patient och på så vis motverka sjukdom och ohälsa.
Vi vill delta aktivt i utvecklingen av en individualiserad, datainformerad vård med preventivt syfte och vi menar att våra läkare med sin erfarenhet har unik kunskap kring hur man på funktionsmedicinsk grund kan optimera individens livsstil, kost, biokemi, näringsstatus och välmående. Vi ser inte Funmeds verksamhet som en isolerad företeelse, utan som en liten del i ett stort skeende där sjukvården förändras i grunden. Vi delar gärna med oss av våra insikter från åtta års arbete inom precisionshälsa.
Känner du dig redo för att prata om precisionshälsa? Känner du att det är någon vi bör kontakta för en diskussion om precisionshälsa? Mejla oss gärna på info@funmed.se
Referenser
2) Stanford Medicine. What is Precision Health? https://med.stanford.edu/precisionhealth.html
3) UCLA Health. What is Precision Health? https://www.uclahealth.org/precision-health/what-is-precision-health
4) Ioannidis JP. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. J Clin Epidemiol. 2016 May;73:82-6.
5) Cohen AM, Hersh WR. Criticisms of evidence-based medicine. Evid Based Cardiovasc Med. 2004 Sep;8(3):197-8.
6) Maier B, Shibles WA. A Critique of Evidence-Based Medicine (EBM): Evidence-Based Medicine and Philosophy-Based Medicine. I: The Philosophy and Practice of Medicine and Bioethics. International Library of Ethics, Law, and the New Medicine, vol 47. Springer, Dordrecht, 2011.
7) Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N; Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014 Jun 13;348:g3725.
8) CDC. Precision health: Improving health for each of us and all of us. Office of Science (OS), Office of Genomics and Precision Public Health. https://www.cdc.gov/genomics/about/precision_med.htm Hämtad 2022-03-08.
9) Drost JM, Lucas PH, Patchett DC, Hatley MR, Johnson DC, Scales R. Introducing Lifestyle Medicine Within the Mayo Clinic Alix School of Medicine in Arizona. Am J Lifestyle Med. 2021 Apr 21;15(6):612-618.
10) Chung M, van Buul VJ, Wilms E, Nellessen N, Brouns FJ. Nutrition education in European medical schools: results of an international survey. Eur J Clin Nutr. 2014 Jul;68(7):844-6.
11) Crowley J, Ball L, Hiddink GJ. Nutrition in medical education: a systematic review. Lancet Planet Health. 2019 Sep;3(9):e379-e389.
12) Hekler E, Tiro JA, Hunter CM, Nebeker C. Precision Health: The Role of the Social and Behavioral Sciences in Advancing the Vision. Ann Behav Med. 2020 Nov 1;54(11):805-826.
13) World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO global report. 2005. https://www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf Hämtad 2022-03-08.
14) Fahy GM, Brooke RT, Watson JP, Good Z, Vasanawala SS, Maecker H, Leipold MD, Lin DTS, Kobor MS, Horvath S. Reversal of epigenetic aging and immunosenescent trends in humans. Aging Cell. 2019 Dec;18(6):e13028.
15) Fitzgerald KN, Hodges R, Hanes D, Stack E, Cheishvili D, Szyf M, Henkel J, Twedt MW, Giannopoulou D, Herdell J, Logan S, Bradley R. Potential reversal of epigenetic age using a diet and lifestyle intervention: a pilot randomized clinical trial. Aging (Albany NY). 2021 Apr 12;13(7):9419-9432.